Analyse des impacts de la rémunération des médecins sur leur pratique et la performance du système de santé au Québec



L'objectif de ce projet est de comprendre de quelle manière et dans quelle mesure les modes de rémunération influencent la pratique médicale et de cerner l'impact qu'ils ont sur la performance du système de santé du Québec.

Le projet s'appuie sur une méthodologie en trois composantes : une analyse longitudinale des règles de facturation (2006-2015), une analyse longitudinale d'indicateurs quantitatifs calculés à partir des données de la RAMQ (2006-2015) et une analyse de 33 entrevues auprès de médecins et d'experts.

Le Québec utilise de manière dominante un mode de rémunération qui ne produit pas les effets désirables.

Les médecins du Québec sont principalement payés à l'acte. L'effet attendu de ce mode de rémunération est essentiellement un impact positif sur la productivité. Pourtant, l'analyse des indicateurs de production que nous avons conduite ne permet pas de mettre en lumière, dans le contexte québécois, un effet positif du mode de rémunération à l'acte sur la productivité des médecins. En même temps, les entrevues suggèrent que plusieurs des effets indésirables du paiement à l'acte sont à l'œuvre au Québec, entre autres des problèmes relatifs à la qualité et la pertinence des soins.

Notre analyse montre que le Québec utilise de manière très dominante un mode de rémunération qui ne produit pas, ou pas suffisamment, les effets désirables qui sont attendus, mais qui produit des dysfonctionnements significatifs. L'incitation financière reste perçue comme un moyen efficace pour contrôler la pratique médicale. Or, ce type d'approche nous semble peu susceptible de donner des résultats désirables et devrait être remplacé par d'autres leviers.

Le système de rémunération médicale en vigueur au Québec est un produit historique qui résulte de traditions passées et de luttes politiques. Il devrait être ajusté de manière à améliorer la performance du système de santé et les soins offerts aux Québécois. Nous faisons six recommandations à cette fin :

1. Le MSSS doit renforcer son pouvoir sur la gouverne du système de rémunération face aux fédérations afin de limiter leur influence sur la gestion de l'enveloppe globale;

2. La rémunération à l'acte devrait céder la place à un plus grand recours à des modèles qui reposent sur la durée du temps de travail, en particulier pour la pratique en établissement et dans les contextes où le travail est fortement interprofessionnel;

3. Pour la composante de rémunération à l'acte, le tarif devrait être une fonction aussi directe que possible du temps et/ou de l'effort demandé;

4. L'incitation financière devrait être utilisée surtout comme levier pour pousser les médecins à s'auto-organiser en groupes/départements imputables quant à l'atteinte d'objectifs d'accessibilité/qualité/efficience;

5. La pérennité économique du système de santé est menacée par la combinaison d'une diminution de la capacité de production et l'augmentation des sommes investies dans la rémunération médicale. Les ajustements dans les modalités de rémunération devraient être réalisés sans investissements additionnels;

6. Les données sur les modalités de rémunération, les dépenses et la production de soins devraient être publiques et soumises à des analyses rigoureuses et transparentes.

Chercheur principal

Damien Contandriopoulos, Université de Montréal

Résumé

Rapport de recherche et annexes

Appel de propositions

Dépôt du rapport de recherche : mars 2018